华山胃肠实习攻略2.0 牵“肠”挂“肚”|-医鳞集德西拉姆


作者：China Town Holland Liu
编辑：大喵
作者有话说
为期两周的普外胃肠实习已经结束，虽然稍有辛苦拾光里的我们，却收获良多。接到约稿时，有些讶异，因为毕竟有10级学长们珠玉在前。既然如此医道艳途，那我们就在学长flow的基础上，放飞自我，freestyle一下。
Part 1.工作生活小提示
1．分组：胃肠一共有5个组。一般来说每组分配一位实习的同学。整个胃肠外科的气氛很轻松和谐。总的来说：老师们都超nice,有木有！会很耐心地讲解知识，而且愿意让同学们做不少操作哟！到组后，记得用手机记下几个密码：本组系统的账号和密码；查看影像的账号和密码。
2．交班、查房：早上七点半开始，建议提前15分钟到。周一至周四在医生办公室，周五在护士台大交班。建议第一天先把自己组里所有的病人的疾病都看一遍，熟悉一下。以后每天早上，还需关注以下情况：（1）术后病人留意以下几方面：其一，基本情况（体温、引流液情况、出入液量、血压、心率，这些内容可以在体温单上查及）；其二，检查单（不同病人关注点不一，比如胃癌根治术可以关注下病理结果，而胰腺炎患者可以关注下淀粉酶，一般实验室检查结果会在下午两三点更新）；其三，切口情况（有无出血，感染等迹象）（2）术前病人的话，可留意以下几方面：其一，本次入院即将手术的主要疾患；其二，有无其他影响手术的合并症，如糖尿病，高血压，冠心病等；其三，术前相关检查（见下文）是否齐全。
3.关于手术：术前：（1）收病人：主要包括问病史和查体，记得拿好病人手里的相关检查秋山忍，夹进chart里哟（2）明确手术指征（非常重要！多和老师看看影像检查，比如怀疑消化道穿孔的患者，确切观察到的膈下游离气体是急诊剖腹探查的指征），了解大致手术方法；（3）监测生命体征；（4）完善实验室检查：血型，凝血功能，三大常规，肝肾功能周广龙，电解质，血糖，各种感染指标（梅毒蔷薇格斗2，HIV，肝炎），部分病人需要查肿瘤标志物。（5）60岁以上的需要：胸片、心电图、肺功能、心超；60岁以下没有基础疾病的基本只需要前两者。（6）各种知情同意书的签字，带教老师会有交代。术中：无菌，无菌，无菌！重要事情说三遍。（1）老师铺巾完成后，再刷手不迟，大致来说，先在手术室外洗手池洗手，纸巾擦干，进入手术室，消毒液再洗一遍；（2）华山手术衣的穿法，如果不熟悉，第一次建议问以下，大致先套手术衣，戴手套，然后“华丽转身”，系上最后一个结（3）问问老师你站的位置，换位置时注意“背对背”。（4）暂时台上用不到你的时候，建议双手插口袋。（5）拉钩久了，容易困，不如和老师聊聊天啊，当然不要在手术的关键阶段。术后：大部分在前文“交班，查房”一节已描述。即将出院的病人，提前准备好出院小结和各种文书。
4．病房日常操作Tips（仅列举笔者操作过或常见到的，欢迎评论里补充）：
无菌观念最重要！以及操作前，要和病人做适当说明哟。
换药：详细过程不在此详述，但最好能在脑海回忆一下换药的过程以便备好所有需要的物品，并且早些熟悉护士站各种物品的位置。纱布普遍通用，一些愈合良好的小伤口（比如腹腔镜打的孔），可以用敷贴（原理近似大型创口贴），小纱条常用于肛周脓肿、肛瘘以及腹壁一些渗出较多的伤口等，建议用镊子夹取一段反折光面，探到伤口底部，纱条不宜填充过满影响伤口生长，做到满而不能实，并留取一部分在外面起到连接覆盖在表面纱布的作用。注意口袋里常备橡皮胶布，笔者一般放在胸前插笔的口袋里，因为其他口袋里常常揣着各种敷贴、纱布什么的，不容易找到。换药结束后记得将固定用的回形针以及“华山小针头”单独拿出来扔到尖锐物品要扔到的地方。
拆线：一般拆线，使用“华山小针头”；无菌剪刀主要用来拆减张缝线（套着塑料管的那种），需要向护士压胸卡借钥匙开抽屉拿，用后剪刀还回去胸卡拿走；拆钉器，可遇不可求，如果一时没有立道庭 ，办公室四下借一下吧。注意抽线时裸露在外的部分，不要经过皮下。
拔管：（1）胃管：解除负压，拔管；（2）腹腔引流：解除负压，拆线，拔管；（3）导尿管：抽尽球囊中水，拔管。拔管可能会比较疼痛，可以在操作前告知患者。
插鼻胃管：（1）管身：石蜡油润滑（2）插入长度：成人60cm左右（3）注意不要插入气管，比如可用听诊器确认（4）设置负压。（5）如果患者鼻胃管掉出来了，叶竟生注意确认鼻胃管是否完整，是否有折断，一般鼻胃管的总长度为1m。通常可以告知患者在咳嗽和打喷嚏的时候用手固定鼻胃管，以防鼻胃管滑脱，避免再次插鼻胃管的痛苦。
5.关于值班：工作日普外的胃肠和肝胆，都要值通宵的夜班，而且第二天不会下夜班，双休日的班均为24小时，怎么样？惊不惊喜，意不意外？不过，不要害怕，只要不是自带flag的体质，平安夜是常常有的。就算被老师召唤，还可以假装睡着，但是你会丧失见识各种胃肠急症的机会。病房里本身会安排两位值班医生，所以实习生的主要作用是急诊手术，上台拉钩哑王爷。建议值班的话，先去更衣室换好刷手服，再回病房值班：首先，某些急诊手术，真的是争分夺秒，老师也不希望你到达手术室是为手术剪彩的。其次，大约穿刷手服睡觉舒服一些。夜间手术室，需要密码方能进入，请先行询问好值班老师。手术服一般会在日间摆放位置，内夹帽子和口罩，如果没有，可以观察下女更衣室门外右手边白色长台。上半夜的手术结束后，其实可以在更衣室简单冲个澡史前育儿计划。
Part 2.临床知识小总结
1.术后发热：护士姐姐时常会到办公室通知有发热的病人，这个时候你需要思考发热原因。判断患者是术前还是术后病人，如果为术后病人，看其为术后几天逆尊绝魅。大部分手术病人在术后2-3天内均有发热，多为术后吸收热和创伤应激反应，每日体温波动在0.5-1.0℃内。体温如不过高，一般不需特殊处理。如果术后3天以上仍体温不退，则应排除感染，处理方法是复查白细胞计数，寻找可能感染灶，可检查伤口，体表有无感染，有无静脉炎，再检查放置体腔内的导管（引流管，导尿管，静脉营养管等）有无感染可能。还要排除肺部感染，二重感染，深部感染等。例如：术后一个礼拜，明早即将出院的病人突然高热39.2℃，考虑什么，做什么检查，怎么处理等等。
2.补液：术后因为禁食，基本补液方法如下：
重点一：常规补液：2000—2500ml每天，包括以下：
1）2袋500ml（500ml糖水、500ml糖盐水）：其中KCl每日基本需要量为3.0g，所以每袋1.5g。一般KCl是安瓿包装的10%的KCl,10ml一支，即1g/支，所以每袋加1支半就可以了。有些糖盐水里面含KCl，如田力含0.93gKCl,所以只需在500ml田力里加0.5gKCl。NaCl每天需要量为4-5g，但是500ml 5%的糖盐水中已经有4.5g的NaCl，所以不需要额外加。还可以加Ca剂。
2）脂肪乳500ml or 250ml
氨基酸250ml or 250ml
3）另外500ml：抗生素，例如100ml盐水+头孢美唑2.0g bid；化痰药；抑酸剂，例如100ml盐水+兰索拉唑30mg（注：化痰抑酸剂也可选择静推，这样不占容量）；其他罗本睾丸癌。
重点二：3L袋补液：成人基本每天需要热量2000kcal左右，所以补液应包括以下：
1）上面常规补液第3）条中的全部补液；
2）50% GS 400ml；（200g糖，800kcal）；
3）10%GS 500ml；（50g糖，200kcal）；
4）脂肪乳500ml；（1000kcal）；以上共2000kcal
5）氨基酸500ml；
6）KCl 3-4 g；
7）NaCl 4-5g；
8）维生素，Ca剂，微量元素什么的；
9）胰岛素（诺和灵）：注意3L袋中一定要用胰岛素对冲，胃肠习惯1:5（一般1:4）对冲，即以上3L袋中250g糖需50U胰岛素坂上台风。因为胰岛素可能混杂不均匀，所以在吊3L袋的时候要测4点血糖（6/10/16/22点）。
TIPS：一个礼拜测2-3次肝功能（预防出现肠外营养并发症）。
3.血色素及输血：术前要保证血色素在10g以上开刀才比较安全，极限7g史大佗。一个单位的血200ml，大概每400ml可使血色素上升1g（因人而异）。
4.消化道术后恢复顺序：
（1）十二指肠：因为有胃液，胆汁，胰液的刺激，恢复最快，但是无明显体征可查及。
（2）小肠：通过肠鸣音可查及小肠功能。
（3）胃：饥饿感可说明胃功能恢复纪敏尚。
（4）大肠：排气说明大肠功能恢复，也意味着整个消化道功能恢复，患者可以进食。这也是为什么普外科医生最关心“放屁”问题李连正。
5. 直肠指检操作：
（1） 告知患者检查内容与原因，让患者取侧卧位，并暴露检查部位。
（2）右手戴手套，涂以润滑液；先进行肛周指检，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物、外痔；
（3）测试肛管括约肌的松紧度：正常时直肠仅能伸入一指并感到肛门环缩；在肛管后方可触及肛管直肠环；
（4）检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块和狭窄；触及肿块时要确定其大小、形状、位置（注意其与肛缘的距离，齿状线距肛缘1.5-2cm，而直肠肿瘤与齿状线的距离决定患者行肿瘤切除术后是否能保肛）、硬度、能否推动；
（5）直肠前壁距肛缘4~5cm，男性可触及前列腺，女性可触及子宫颈，切勿误诊为病理性肿块；
（6）根据检查的具体要求，必要时行双合诊；
（7）抽出手指后，观察指套有无血迹/黏液。
6. 其他重要的问题：切口分级，不同部位拆线时间，胃肠造瘘等（详见《外科学床旁教学讲义》）佃庄吧。
Part 3.疾病谱
这里仅简单列举笔者见过的几种普外胃肠常见疾病，肯定不全，其他的欢迎后续实习的小伙伴评论补充。另外上消化道出血一节可参看消化科小伙伴总结。本科疾病主要分为两类：一类是平诊病人常见疾病，一类是急诊病人常见疾病。微信推文篇幅有限，仅列举知识点。有兴趣的同学可以边实习边复习商秀珣。
平诊病人常见疾病
以消化道肿瘤为主，包括：
（1）胃癌：早期胃癌和进展期胃癌的概念，TNM分期（可以关注下T对分期影响较大），侵袭与转移，临床表现，诊断依据avmemo，治疗方法包括：内镜下胃黏膜切除术，进展期胃癌根治术（原则，切除范围，淋巴清扫范围），扩大的胃癌根治术和联合脏器切除术，姑息性手术。术后化疗居多，常用方案。
（2）结直肠癌：直肠肛管淋巴引流，TNM分期（可以关注下N对分期影响较大），临床表现（左半结肠，右半结肠，直肠），结肠癌根治术术式及并发急性肠梗阻处理马祎，直肠癌手术术式（主要是Miles，Dixon，Hartmann），化疗适用的患者及常用化疗方案。
（3）消化道间质瘤：预后常取决于分级与生长部位，免疫组化看CD117，级别高者除手术外，尚需加格列卫化疗。
（4）直肠肛管周围脓肿：分类与临床表现（肛周脓肿多见），治疗方法（主要是切开引流）。
急诊病人常见疾病
（1）急腹症：常见病因及分类，诊断（病史，体检，辅助检查），鉴别诊断（腹腔外疾病所致腹痛，内科急腹症，妇科疾病，中毒），治疗原则
（2）肠梗阻：病因及分类，学术会议邀请函临床表现（痛，吐，胀，闭），诊断（分若干步），鉴别诊断（单纯VS绞窄，机械性VS 麻痹性），治疗，本科常见梗阻特点（粘连性，麻痹性，肠扭转，腔内占位堵塞，腔外占位压迫，肠系膜血栓形成）
（3）阑尾炎：临床表现，诊断与分型，并发症，鉴别诊断，阑尾切除术
（4）消化道穿孔：穿孔部位，病史，临床表现，平片，鉴别诊断，保守治疗适应症与方法，手术治疗（单纯缝合或胃大部切除：切除范围，术式，包括毕一，毕二，胃空肠R-Y，术后并发症，还需注意清理腹腔与充分引流）。
Part 4.写在最后
需要有管床概念。一个病人到你手里，你就应该关心他住院全程的各个过程。
强烈推荐见习时发的那本由蔡端老师和张延龄老师主编的《外科学床旁教学讲义》，虽然此书十分古老，但是第一篇“外科学的基本知识和技能”里的内容还是不会过时的，对实习会有很大的帮助，建议好好看一下。
临床见、实习手册上对每个科室的实习必须完成的操作都有要求，可以看一下在普外需要进行哪些操作，然后向带教老师提出请求，争取到学习的机会。