如何预测卒中相关性肺炎，这篇文章来帮你-神经精神界
众所周知，脑卒中具有较高的致死率和致残率，给患者家庭和社会带来沉重的负担。脑卒中发病后极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍曲阳影都 ，其中卒中相关性肺炎（SAP）作为亚急性期最为常见的并发症尤其值得关注，发生率高达7%－38%[1]。
SAP机理可能与脑卒中所致免疫抑制相关，即神经系统抑制全身免疫反应可保护脑免受额外的炎性损伤，不过这可能增加感染的易感性[2]米安情事。所谓屋漏偏逢连夜雨刘季是谁，往往越严重脑卒中发生肺炎的机率越高，发生之后处理起来也很棘手，故提前预测SAP发生的高风险就显得至关重要。
卒中相关性肺炎诊断标准
2015年卒中肺炎共识小组推荐了SAP的诊断标准[3]：使用经过改良的美国疾病控制预防中心（CDC）诊断标准。即：
?很可能的SAP：符合CDC诊断标准，但复查或动态监测胸部X片仍缺乏典型改变；
?确诊的SAP：符合CDC诊断标准，且胸部X线片有典型改变。
本文主要介绍SAP的预测圣诞背景 ，其详细诊断标准不再赘述。
卒中相关性肺炎机理
目前关于卒中相关性肺炎的研究较多，机理较为复杂。中枢神经系统损伤后激活交感神经系统、副交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，释放相关递质使免疫平衡破坏，从而增加了肺部感染的易感性；而其他因素，如吞咽困难、侵入性治疗、基础疾病、年龄、性别、酗酒史等也可影响脑卒中相关性肺炎[4]（图1）。
图1[4]脑卒中所致免疫抑制综合症（SIDS）与3个系统的激活密切相关：交感神经系统（SNS）、副交感神经系统（PNS）和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴。脑卒中后免疫抑制反应与卒中相关性肺炎（SAP）密切相关。除了SIDS，许多其他因素也可影响SAP
SAP风险评估量表
SAP增加了患者的不良预后和死亡率冷宫欢，住院时间延长的同时也带来了一定的经济压力。目前，可用于预测SAP的量表有“Kwon’s评分、PANTHER-IS评分、Chumbler’s评分、A2DS2评分及AISAPS量表”[5]。然而，临床上此类评估较少使用或推广。
AISAPS量表
早在2013年王拥军教授团队已证实AISAPS量表（表1）预测SAP的有效性[6]：最高35分，0-6分提示极低风险，风险程度以每7分递增，分值大小对预后具有意义官场九重天。
表1 AISAPS量表[6]
注：COPD：慢性阻塞性肺疾病；GCS：格拉斯哥昏迷量表；MRS：改良Rankin量表；OCSP：OCSP分型
2017年四川大学华西医院何俐教授团队试验[5]纳入1569名脑卒中患者，使用ROC曲线下面积（AUROC）来评估Chumbler’s评分、A2DS2评分与AISAPS三种量表对患者SAP高风险的预测能力，数值分别是0.659、 0.728、0.758，提示AISAPS预测能力最高。
A2DS2评分
临床上A2DS2评分（表2）的使用率也较为广泛。A2DS2评分是由Hoffmann教授等人基于德国柏林卒中登记研究制定的用于预测SAP发生风险的评分工具，简单易行，敏感性和特异性均较高，在评分为5分时其正确指数最高。
表2 A2DS2 评分[7]（基本预后评分：0-10分）
中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）
近日，STROKE上发表了一篇韩国团队的研究性文章[1]，研究证实较高的中性粒细胞与淋巴细胞比率可预测脑卒中患者的SAP风险（NLR＝2.43作为分界值）。该研究对连续入组的1317例急性缺血性卒中患者进行评估，结果发现，在这些患者中有112例（9.0%）发生SAP。使用多变量分析校正混杂因素后，储世新 NLR仍非常显著（校正OR：1.55，95%置信区间：1.15-2.11,P=0.005）。
该研究也对NLR和SAP之间的密切相关给予几种可能的解释：
?可能与脑卒中事件后的免疫变化相关。缺血性卒中是一种局部的血管闭塞事件，引发局部炎症反应，继而导致全身的免疫应答，增加了如SAP的易感性江南哥 。
?脑卒中的严重程度可能为两者间的连接点，即NLR与重度、大面积脑卒中密切相关，其中导致重度、大面积脑卒中的高危因素也是SAP的危险因素，故NLR可作为易患SAP患者的标志物。
?以往研究认为，SAP最常见的发生在脑卒中的前7天，超过一半的SAP事件发生在前2天到3天，94%的患者能在症状发生的72小时内进行评估。因此，升高的NLR可提示与SAP相关的潜在的、未发现的但已经建立的炎症反应。
?高NLR可能成为SAP高风险因素的替代标记物。因为NLR已被证实与许多慢性代谢性疾病相关，而其中很多因素是已知的SAP高危因素。
个人认为，NLR获取的简便性很适用于临床，结合相关量表，对临床预测SAP的风险更为确切沃伦比蒂。
SAP的治疗
关于SAP治疗问题，很多医师会有疑问：在目前抗生素严格监控防治滥用的情况下，是否可预防性使用？2010年《卒中相关性肺炎中国专家共识》提出[8]：一旦临床医生怀疑患者发生卒中相关性肺炎，应该首先选择经验性抗生素治疗；近日韩国研究团队也提出：若提示SAP高风险，可预防性使用抗生素。
总结
卒中相关性肺炎在临床上发生率不低王媛渊，及时进行相关评估可以发现高危患者，AISAPS、A2DS2、NLR比值均为临床有效预测SAP高风险的工具，可为预防性使用抗生素提供依据，做到早诊断早治疗，以免延误病情。
参考文献：
[1] Nam KW, Kim TJ, Lee JS, Kwon HM常乃超, Lee YS长月ラム , Ko SB, Yoon BW: High Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Predicts Stroke-Associated Pneumonia. Stroke 2018.
[2] Santos Samary C, Pelosi P杨维星, Leme Silva P, Rieken Macedo Rocco P: Immunomodulation after ischemic stroke: potential mechanisms and implications for therapy. Critical care 2016, 20(1):391.
[3] Smith CJ清梦奇缘 , Kishore AK, Vail A, Chamorro A, Garau J, Hopkins SJ, Di Napoli M, Kalra L, Langhorne P, Montaner J et al: Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015, 46(8):2335-2340.
[4] Liu DD陶菲菲 , Chu SF, Chen C, Yang PF, Chen NH, He X: Research progress in stroke-induced immunodepression syndrome (SIDS) and stroke-associated pneumonia (SAP). Neurochemistry international 2018, 114:42-54.
[5] Gong S, Zhou Z超脑小子 , Zhou M皇家驹 , Lei Z, Guo J, Chen N, He L: Validation of risk scoring models for predicting stroke-associated pneumonia in patients with ischaemic stroke. Stroke and vascular neurology 2016网游之神语者 , 1(3):122-126.
[6] Ji R, Shen H, Pan Y, Wang P, Liu G, Wang Y, Li H, Wang Y, China National Stroke Registry I: Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke. Stroke 2013, 44(5):1303-1309.
[7] Hoffmann S凡人歌吉他谱, Malzahn U, Harms H, Koennecke HC, Berger K, Kalic M, Walter G, Meisel A, Heuschmann PU, Berlin Stroke R et al: Development of a clinical score (A2DS2) to predict pneumonia in acute ischemic stroke. Stroke 2012, 43(10):2617-2623.
[8] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组：2010卒中相关性肺炎诊治中国专家共识.中华内科杂志 2010,12(49).
转自：医脉通
